防辐射服评测孕妇血小板低
作者：刘歆
单位：洛阳东方医院检验科
经常做血常规检验的同僚可能会跟我一样有一个疑惑，为什么孕妇的血小板计数大多会偏低，以80~100×109/L常见，且大多分娩后会恢复正常，是巧合还是异常？是生理性异常还是病理性异常？下面我来给大家解解惑。
血小板减少是临床常见的引起凝血功能障碍、出血等疾病的原因。由于孕妇这一群体的特殊性，妊娠期血小板减少尤其要引起我们注意。妊娠时除了妊娠生理原因，孕妇本身的各种内科合并症可引起血小板减少外，许多妊娠并发症也能引起血小板减少。妊娠期血小板减少原因可归纳为以下几个方面：
01妊娠相关血小板减少症（PAT）
PAT系妊娠生理性变化。妊娠合并血小板减少大多是由单纯妊娠引起的，此类型占妊娠期血小板减少的71.09%[1]。《血小板减少诊疗指南》[2]提出PAT的特征包括血小板轻度减少、血象除血小板减少外，余无异常，妊娠前、分娩后均正常，无孕母出血、新生儿出血的临床表现。一般认为随妊娠进展，孕妇血容量增加，血小板消耗增多，胎盘的收集及利用增多，血小板减少主要原因是血小板分布异常而不是血小板破坏增加[3]。席惠君等[4]也认为妊娠晚期由于血液稀释和胎盘的收集使约5.1%~8.0%孕妇血小板低于正常，属于生理性血小板减少。PAT血小板减少不会引起骨髓巨核细胞代偿增生及大血小板释放增加，它是正常妊娠的一种现象，血小板一般>70×109/L，无出血危险，一般认为不需做特殊处理。[5]
02妊娠高血压综合征
妊高征的病理生理特点是血管痉挛性收缩引起血管内皮缺血缺氧，内皮细胞受损，通透性增加，血管内胶体渗透压下降，血容量减少，血液浓缩，血管粘滞性增加，血小板凝集，从而使血小板计数减少；同时由于微血管系统变形能力下降，血小板通过血管时容易破碎，使血小板消耗和破坏增加，从而导致血小板减少。血小板消耗性增加是妊高症的早期表现特征，血小板减少是妊高症的普遍表现，并于疾病的进展和严重程度相关[5]。
03妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（PCITP）
目前认为PCITP与自身免疫有关，由于体内产生原因不明的血小板抗体，该抗体与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GpⅡb/Ⅲa) 结合，致使血小板过多过快地在单核-吞噬细胞 (如脾脏) 中破坏，引起血小板减少，巨核细胞代偿性增生。
妊娠期抗磷脂综合征是由抗磷脂抗体引起的妊娠期自身免疫疾病，主要表现为血栓形成血栓形成、习惯性流产、血小板减少等。抗心磷脂抗体（ACA）可与血小板内膜磷脂结合，增加单核巨噬细胞系统对血小板吞噬和破坏，导致血小板减少；ACA还可激活血小板的生成，从而易于形成血栓，导致血小板消耗性减少[6]。
04妊娠期肝功能损害 血小板生成素（TPO）是促进骨髓巨核细胞发育成熟与血小板生成的关键因子，血小板数量、体积都与TPO的水平密切相关。肝脏是合成TPO的主要场所，若妊娠期肝细胞受损，TPO合成就会受到影响，肝细胞受损越严重，合成TPO的量越少，作用于巨核细胞的TPO量就越少，导致血小板数量下降[5,7]。
05其他妊娠合并症 包括再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、营养缺乏性血小板减少症、子痫前期、子痫引起的血小板减少、HELLP综合征和产后溶血性尿毒综合征等。
那么如果发现孕妇血小板减少我们需要做哪些处理？有学者建议妊娠36周前，只要血小板计数不低于20×109/L，除非有止血功能障碍，否则不需特殊治疗[8]。
控制妊娠血小板减少引起出血的措施有[4]：
1.应用皮质激素 可以降低血管壁通透性及抑制抗体形成、抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，减少血小板抗体的产生。2.输注血小板治疗 输入的血小板常迅速被血小板抗体破坏，仅能存活48~230分钟，通常联合皮质激素和免疫球蛋白使用。3.静脉注射免疫球蛋白 可以改变Fc受体功能，减少PA-IgG对血小板的吸附以及单核巨噬细胞系统的吞噬和清除。4.血浆置换术 可快速降低循环中血小板抗体水平，缓解临床症状。5.免疫抑制剂和脾切除术 对脾功能亢进的患者通过切除脾脏去除产生血小板抗体和破坏血小板的场所，孕期应尽量避免使用。
妊娠期发现血小板减少的病人，除常规复查血象外，还应完善凝血全套 (PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体) ，肝功能，抗心磷脂抗体，抗β2糖蛋白1抗体，SLE血清学等检查，以明确致血小板减少的原因。对有出血或出血倾向的孕妇，应根据孕周及血小板计数情况给予糖皮质激素、免疫球蛋白、支持疗法等治疗。
【参考文献】
[1]乔丽雅, 常小燕, 田可歌.妊娠合并血小板减少的病因及治疗[J].中国优生与遗传杂志, 2006, 14 (9):71-72.
[2]British committee for standards in haematology,general hametological task force.Guidelines for the investigation andmanagement of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults children and inpregnancy[J].Bri J Hae Matol, 2003, 120 (4) :574-596.
[3]Schwartz KA.Gestaional thrombocytopenia andimmune thrombocytope-nia in pregnancy[J].Hematology/Oncology Clinics of NorthAmerica, 2000, 14 (5) :1101-1109.
[4]席惠君,叶萍.临床输血学[M].第2版.北京：科学技术文献出版社.2010：106
[5]刘东立,曹彦敏,孙家安. 检测血小板参数在妊娠血小板减少性疾病中的意义[J]. 临床合理用药杂志,2009,18:29-30.
[6LevyJA,MurphyLD.Thrombocytopeniainpregnancy[J].JAmBoardFamPract,2002, 15 (4) :290297.
[7]李琴, 孙桂珍, 王宝昌, 等.肝硬化患者血小板计数与血小板生成素及脾脏指数间的关系[J].中华肝脏病杂志, 2004, 12 (4):210-212.
[8]KeltonJG.Idiopathicthrombocytopenicpurpuracomplicatingpregnancy[J].BloodRev, 2002, 16 (1) :4346.
编辑：Player 审校：豆芽
